关于有限空间作业事故的深度调查

近年来，有限空间作业事故多发频发，暴露出审批不严、气体检测和通风换气不到位、现场监护缺失、盲目施救等问题，亟须深入吸取教训，综合施策科学防范。近日，中国应急管理报记者采访相关专家学者、执法人员、企业管理者、一线员工等，共同剖析有限空间作业事故为何“屡屡发生”、监管为何“层层失守”、防范怎么“步步为营”，供读者参考借鉴。

小空间大风险 安全责任须上肩

——防范化解有限空间作业事故风险调查

“谁不是父母的孩子、孩子的父母啊？命都没了，拿到再多赔款有啥意义？”河北石家庄四药集团污水站安全员史立盼说“，我经常给同事讲此类事故，指出具体原因，提醒大家注意防范。”“领导不重视、指挥人员瞎指挥、作业人员违章作业……必然会因层层失守引发事故。避免此类事故，需要制定完善的作业方案和防范措施，加强专业培训和现场监护……”高能时代环境（滕州）环保技术有限公司副总经理李涛说。“以前不太懂，参加培训后，我才知道有限空间风险高，发生事故后千万不能盲目施救，要第一时间拨打救援电话，科学组织施救。”江苏扬州市金绿维食品有限公司酱腌菜腌制车间班组长王坤说。…………正值《有限空间作业安全规定（征求意见稿）》公开征求意见期间，6月5日7时45分，应急管理部微信公众号发布一篇题为《紧急提醒！今年它已夺命34条！》的报道，向社会发出紧急提醒。一石激起千层浪。怎样吸取事故教训，防范遏制有限空间作业事故？企业人员纷纷热议。据应急管理部调查评估和统计司统计，今年5月发生6起有限空间中毒窒息较大事故，同比增加4起，占今年以来同类较大事故（13起）的46.2%，较前4个月月均发生1.75起的频率明显增高。6起事故中，有4起属盲目施救导致伤亡扩大的。其中，太原古交西山煤电环保绿化分公司“5·29”较大中毒窒息事故造成4人死亡。目前，山西省安委办已对该事故挂牌督办。为何此类事故多发频发？到底存在哪些问题？如何科学防范遏制？记者就相关问题采访了有关人员。

危害有多大？风险点多面广，盲目施救频酿大祸

何为有限空间作业？有限空间有哪些类型，存在哪些安全风险？2020年应急管理部发布的《有限空间作业安全指导手册》作出详细解释，并对有限空间作业风险防控、隐患排查、作业防护、事故应急救援等基本要求进行细化明确。

“有限空间事故发生呈现季节性特点，夏季是有限空间事故高发期，这与夏季气温高、湿度大、有毒有害气体容易挥发聚集等有关，极易导致中毒和窒息事故发生。”中国安全生产科学研究院教授级高级工程师李湖生说。

北京市应急管理局的一份统计数据显示，2017年至2021年，北京共发生有限空间事故24起、死亡35人。6月至9月是有限空间事故高发期，事故起数约占全年事故的75%。

与2022年同期有限空间较大事故多发生在污水井、排水井清淤作业环节有所不同，今年5月有多起事故发生在泥浆罐、投料罐、裂解炉、粮食烘干机等设备中，且多发生在检维修环节。比如，安徽安庆桐城旭日米业加工厂“5·28”较大中毒窒息事故就是工人在进入粮食烘干机进料口内进行排水作业时发生的，甘肃临夏州华安生物制品有限公司“5·7”较大中毒窒息事故则是工人进入投料罐底部疏通管道时发生的。

甘肃临夏州华安生物制品有限公司“5·7”较大中毒窒息事故

有限空间事故多发与相关行业快速发展是否有关？中国自然辩证法研究会技术与经济咨询工作委员会副主任邱仰林认为，各地着力发展经济，有限空间作业起数大幅增加，发生事故概率随之提高，事故涉及行业领域也呈现增多趋势；部分企业负责人唯利是图，安全投入不足，特别是未对相关人员进行有限空间作业安全培训和应急救援培训，未配备必要的通风设备、呼吸器具、救援装备等。

“经济景气时，企业往往生产节奏快、新招员工多，易出现‘萝卜快了不洗泥’、冒险蛮干等现象；经济不景气时，安全生产投入又容易被压缩，这在一些民营企业和小微企业中表现得尤为突出。”李湖生指出，有限空间数量庞大且分散，存在于食品加工、环卫、化工、工贸、建筑等行业领域，易出现管理不到位等问题。

以工贸行业为例，据《关于〈有限空间作业安全规定（征求意见稿）〉的说明》发布的数据，2013年至2022年，工贸行业共发生有限空间作业较大事故95起、死亡357人（见下部图示）。从事故伤亡扩大原因来看，与盲目施救相关的事故达83起、死亡310人，分别占事故总量和死亡人数的87.4%和86.8%。施救者为何屡屡铤而走险？

中国科学院心理健康重点实验室教授祝卓宏认为，盲目施救悲剧可以从发生情景、人员、人员关系角度分析。看到亲友遇险，有人去救援，会激发其他施救者的情感应激反应，使其失去冷静分析能力，模仿前面的施救者。这时候，大脑神经是应激性短路快反应，而非理性的长路慢反应。

“盲目施救行为的应激反应是其利他、冲动、无知、群体效应四种属性造成的。”广东南方应急管理研究院执行院长王文杰从社会心理学角度分析指出，紧急情况下，作业或旁观人员自主采取的、迅速的营救行为符合利他行为特点“。虽然利他行为符合社会主流价值观，但不能提倡在无法确保自身安全前提下盲目施救。”王文杰说。

有限空间作业环境是动态变化的，风险随之改变，如果控制措施不随之调整，“黑天鹅”事件便会发生。比如，2019年发生的徐州天安化工有限公司“12·31”较大中毒事故，作业于12月15日开始，一直持续到12月31日。“31日当天，为清理脱硫塔底部的硫膏，岗位人员违章排放脱硫液造成液封失效，致使循环槽内憋压积聚的煤气冲破液封进入脱硫塔内，导致塔内气体环境发生重大变化，塔内3人在防护不当的情况下相继中毒死亡。”参与过多起有限空间事故调查的中国化学品安全协会技术二部副主任季斌介绍。

在季斌看来，对有限空间作业中可能出现的“灰犀牛”事件，之所以有人会视而不见，既有对风险认知的不足，也有责任落实不到位等原因。比如，2021年发生的河南顺达新能源“1·14”较大窒息事故，便属于盲目施救导致事故伤亡扩大的“灰犀牛”事件。后续参与救援的9人中，7人未佩戴防护用品，最终造成4人死亡、3人受伤。

河南顺达新能源“1·14”较大窒息事故

多种因素影响下，有限空间作业风险增大。“一旦发生相关事故，盲目施救者易在应激反应的四种属性影响下，前仆后继救援，导致伤亡扩大。”王文杰指出，对不安全行为的后果预期会增加个体抵制发生冲动行为的可能性；盲目施救行为既与紧急情况下人的情绪化表现相关，也是缺乏安全知识和救援技能的表现。

从法律角度分析，此类事故导致人员伤亡的法律责任大致可以分为民事责任、行政责任和刑事责任三种。

“由于有限空间作业环境复杂，作业危险性大，对安全义务的设置会更多，因而产生的法律责任尤其是行政责任，会比一般安全事故更重。”中国法学会案例法学研究会副秘书长、北京市中闻律师事务所律师唐明指出。以行政责任为例，在安全生产法律法规层面，目前我国已形成以安全生产法为统领、以《工贸企业重大事故隐患判定标准》等部门规章为辅的法律法规体系，“但一些企业负责人守法意识比较淡薄，依法履职不力”。

发生事故后，不仅企业负责人会被严惩，企业也会“一失万无”。比如，2020年7月18日河南焦作悯农公司发酵车间发生的中毒窒息事故，因盲目施救造成6人死亡。该起事故导致焦作悯农公司法定代表人在事故中死亡，涉事的武陟县瑞都粉业加工厂法定代表人、武陟县詹店镇张菜园村党支部书记等2人被追究刑事责任，焦作悯农公司、武陟县瑞都粉业加工厂被依法查封取缔。

根源在何处？责任落实不力，规章制度抛诸脑后

企业是有限空间作业安全生产责任主体，“审批、检测、通风、防护”一个都不能少，必须严格落实有限空间作业“十不准”措施，科学防范化解有限空间作业风险。然而，“不查不知道，一查睡不着觉”的情况仍大量存在。

2022年，应急管理部执法工贸局对16个重点县组织开展专家指导服务，发现多数被检查企业存在作业审批和作业程序不落实、防护装备配备不到位、应急救援演练流于形式等突出问题。“这些基础和现场管理方面的漏洞短板，是导致有限空间作业事故发生的重要原因。”专家指导服务组组长指出。

江苏省南京市浦口区应急管理局开展有限空间专项执法检查。资料图

江西省抚州市应急管理局对有限空间场所设置安全警示标识、应急物资等情况进行检查。资料图

今年情况虽有好转，但问题依然触目惊心：江苏省江阴市华昌不锈钢管有限公司未对污水处理沉淀池等有限空间进行辨识、提出防范措施，去年1月至今未组织开展有限空间作业应急救援演练，主要负责人未组织本单位有限空间作业事故应急救援演练；吉林省吉林市昌邑区桦皮厂镇污水处理厂污水集纳池没有设置安全防护栏、缺少警示标识；广西壮族自治区北海市德峰饲料厂有限公司、北海双赢洋弓制造有限公司均未设置明显的有限空间警示牌和告知牌；华贝纳（杭州）毛纺染整有限公司未建立有限空间安全管理制度、未对有限空间进行辨识并建立台账、污水池无防护盖板……

上述企业均受到了严肃处理。“我们依据《安全生产违法行为行政处罚办法》，处罚江阴市华昌不锈钢管有限公司7.1万元，处罚企业主要负责人3.6万元。”江阴市应急管理局安全生产基础科科长荣启源介绍。

企业主体责任不落实或落实不力等因素最为普遍。比如，吉林市规范了企业安全生产检查流程，针对有限空间作业强调要“检查作业前审批情况和作业现场合规性”。“作业前审批执行得相对较好，安全警示标识缺失却成为共性问题。部分企业主要负责人对此毫不在乎，认为‘都已经派人看着了，还挂个牌子干啥’。”昌邑区应急管理局高级工程师朱凯说。

北海市海城区应急管理综合行政执法大队大队长刘柱伶在检查中发现，一些企业有限空间作业审批未落到实处，审批过程流于形式，甚至未进行作业审批就安排人员作业。

“有的企业有限空间作业审批只是‘表单化’，管理者不审核安全技术方案，对作业人员不交底不培训，不到现场实地检查，发生事故后又慌乱组织施救或盲目施救，企业管理者失责问题严重。”山西省高平市应急管理局冶金工贸和非煤矿山监管股股长陈雨说。

黑龙江省大庆市应急管理局工贸科科员李希龙在检查中发现，有限空间强制通风系统、有毒有害气体检测系统、有限空间警示标识设置不规范等问题较为突出，主要集中在食品生产企业。

江苏省南通市通州区应急管理局执法大队副大队长嵇斌注意到，有的企业有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员对作业风险和作业流程不清楚，监护人员或救援人员不会穿戴使用正压式空气呼吸器，有的检测人员不会使用气体检测仪、不会校准检测仪、不知道有限空间作业检测要求。

“不懂不会、无知无畏、失管漏防等问题在一些企业表现尤为突出，有的企业未组织有限空间专项应急救援演练，有的演练存在走过场现象。”山东省滕州市应急管理局副局长刘克平坦言。

陕西省宁陕县建设工程质量安全监督站站长高淼介绍，一些建筑企业有法不依、有章不循，安全意识淡薄，制度如同摆设，存在“说一套做一套”的问题，有的企业对有限空间作业审批不严，现场没有安排监护人员。

安全生产法已经明确企业主要负责人的七项安全生产管理职责以及未履行法定职责须承担的法律责任，为何一些企业主要负责人在实际管理中依然我行我素？

唐明指出，部分企业主要负责人、投资人安全红线意识和法律意识淡薄，导致有限空间作业在实际操作中与规章制度要求存在较大差距，他们对于严格落实安全生产职责不重视，对发生重大生产安全责任事故所要承担的刑事责任不了解。

“有的企业认为安全投入增加了成本、拉低了收益，不愿投入或少量投入，致使一些原本可通过加大安全投入而消除的隐患长期存在。究其原因，在于有的企业主要负责人安全投入效益观存在严重偏差。”北京交通大学原副校长宋守信指出。

中国地质大学（北京）工程技术学院原院长罗云表示，在安全经济学上，预防性投入的产出比高于事故整改产出比；安全保障措施的预防性投入效果与事后整改效果是1∶5的关系，“发生事故代价有多大，一算便知”。

“一些企业主要负责人没有真正将安全摆在首位，安全生产管理职责履行不力。”中建科技集团有限公司安全总监、中国建筑业协会建筑安全与机械分会副秘书长张世园指出，这表现在部分企业未组织开展有限空间安全风险辨识、缺乏针对性安全培训、未配备防护装备等。比如2021年4月21日，黑龙江凯伦达科技有限公司三车间制气釜停工检修过程中发生中毒窒息事故，造成4人死亡、9人受伤。事故调查报告显示，该公司未组织开展应急预案培训及演练，作业现场未配备足够的应急救援物资和个人防护用品。

兖矿鲁南化工有限公司安全总监高宪国注意到，有的企业虽然配备了应急救援装备，但这些装备仅为应付上级检查而购置，平时根本不组织演练，装备被放在仓库里“睡大觉”，“应急状态下，员工要么想不到使用，要么根本不会使用”。

有限空间作业发包给不具备安全生产条件的单位，以包代管、一包了之，未履行作业审批、安全监护责任等问题在部分企业普遍存在。2019年发生的湖北省武汉市江夏区郑店街“9·23”较大中毒和窒息事故、江苏徐州天安化工有限公司“12·31”较大中毒事故，2020年发生的安徽芜湖市繁昌经济开发区污水管网修复工程“5·1”较大事故等，均存在以包代管、一包了之的问题。

张世园指出，一些产权单位管理不到位，特别是一些废弃的地下室、窨井、管道等，没有单位进行管理或管理不专业，没有进行风险辨识，没有将涉及有限空间的部位进行封闭管理或锁闭，没有警告提示，没有防止人员随意进入的报警装置，易导致无知人员未经审批进入或非法闯入，造成严重后果。

临时用工居多、用工不规范也是导致事故发生的重要原因。“很多企业在用工上‘拉郎配’，根本谈不上专业对口，也未开展过系统培训，人员素质满足不了‘我要安全、我能安全、我保安全’的要求。”江苏省常州市安委办原副主任张向阳说，一些作业人员存在错误认知、麻痹思想等，甚至习惯性违章冒险作业。

记者从多地了解到，相关监管部门检查“走马观花”、存在“形式主义”，执法“不敢坚持原则”“失之于宽、失之于软”等现象仍不同程度存在，履职不力也是造成此类事故多发频发的一个重要因素。

如何来破解？坚持步步为营，合力攻坚尤为关键

针对有限空间作业事故多发频发、盲目施救导致伤亡扩大、企业主体责任落实不力、相关监管部门履职不到位等突出问题，有关人员积极建言献策，呼吁层层设防、步步为营，合力围剿有限空间作业风险隐患。

有限空间作业事故防范主体是企业，严格遵照相关规程要求进行作业至关重要。

对此，江苏理文化工有限公司安全经理曹小军认为，“抓关键”比“大而全”更重要。进行有限空间作业，要坚决守住安全底线，时刻保证将可燃物质、有毒物质控制在安全范围内，有限空间作业必须保证出入口通畅，作业结束必须落实“工完料净场地清”的要求。

“在有限空间作业过程中，必须做好风险辨识，确认风险点，制定相应防范措施。”高宪国表示，现场负责人应全过程组织指挥，并设专人监护，监护人应会同作业人员检查安全措施是否到位，统一联络信号；遇风险较高的有限空间作业，应增设监护人员，随时保持与作业人员的联络。

季斌建议，企业在设计阶段应关注有限空间本质安全，增加风险防控保护层；着力提升有限空间工艺、设备、仪表自动化程度，尽可能减少人员进入有限空间作业；对于高风险有限空间作业，要建立企业主要负责人或分管负责人现场确认机制。

上好安全第一课，入脑入心是关键。黑龙江省肇源县安委办负责人赵永新指出，企业必须将有限空间作业事故安全施救知识及技能培训纳入安全教育培训计划，针对作业人员、监护人员、救援人员等开展全方位专业培训。

“每次培训都必须强调盲目施救的危害，力求使作业及监护人员入脑入心，必须纠正‘憋口气就可以了’‘闭着眼都能干完这活’等侥幸心理。”河北石家庄四药集团安全部副经理刘杰说。

王文杰建议，培训时可加入心理学内容，让受训人员充分认识盲目施救的利他、冲动、无知、群体效应等四种属性，进而杜绝因无知、冲动等因素导致的盲目救援。

监管层面如何发力？《关于〈有限空间作业安全规定（征求意见稿）〉的说明》给出明确指引：将各相关行业涉及的污水处理设施、炉窑、槽罐等风险较高的设备设施纳入重点监管范围，将清理清淤、检维修作业，硫化氢和一氧化碳中毒风险防范以及禁止盲目施救等纳入重点要求；进一步突出监护人负责制，将监护人作为“关键人”和“明白人”，贯穿有限空间作业全过程，履行作业条件及防护救援装备确认、组织实施作业、全程持续监护、异常情况处置等职责，将易发生硫化氢、一氧化碳等中毒事故的企业作为重点检查对象；重点检查内容为监护人员配备和履职情况以及列入重点目录有限空间管控措施落实情况。

作为建筑施工等行业领域的主管部门，住建部门责无旁贷。“必须从源头治理入手强化监管，按照‘三管三必须’要求，及时更新有限空间作业企业监管台账，加强风险分析研判，督促企业落实主体责任。”陕西省宁陕县住建局副局长胡东表示。

江西省高安市应急管理局党委书记、局长黄建指出，要将有限空间作业组织开展情况纳入重点检查范围，强化外包单位安全管理，严禁将有限空间作业发包给不具备资质或安全生产条件不达标的承包方，加强事前、事中、事后安全监管，严打非法转包、分包、挂靠和包而不管等行为。

选树典型，注重示范引导。“要及时总结有限空间作业的好经验好做法，大力宣传‘事故可防可控’的理念，普及相关知识技能，让‘零伤亡零事故’要求在员工思想意识中扎根。”陈雨建议。

浙江省温州市瓯海区应急管理局工作人员吴梦鸽表示，要督促企业严格落实应急保障措施和演练要求，按规定配备必备的个人防护用品和应急救援装备，制定有限空间作业装备参考清单，指导企业根据涉及有限空间作业的实际情况，规范配置安全帽、防爆照明设备等装备，进一步督促企业加强装备保障。

国家隧道应急救援中国交建重庆队开展有毒有害气体及有限空间演练。

科技助力须提上日程。广东省深圳市盐田区应急管理局综合科工作人员葛亮建议，要运用大数据、信息化技术建立交互式信息监管平台，利用AI视频监控、蓝牙锁、在线监测等科技手段完善“非现场”监管场景，逐步代替传统监管方式，实时、精准、高效防控。“还可探索‘三维码+有限空间’监管模式，推行‘一企一码’‘一空间一码’‘一作业人员一码’，通过手机等移动终端，采用数据图片实时上传方式，实现从作业审批、施工管理、现场监护、应急物资到人员撤离的全环节监管。”葛亮说。

6月9日，广东省佛山市顺德区举办有限空间作业技能竞赛决赛。顺应宣 摄

用工不规范问题如何破解？张向阳建议，有限空间作业应限制使用外包工、临时工，严格控制有限空间作业现场人数，管理人员和作业人员必须具备专业作业资格。企业需临时聘用相关人员时，应由行业协会委派或通过行业协会推荐，所聘用人员必须具备相关专业资格。

“可尝试探索组建有限空间作业专业公司，建议相关企业购买第三方服务，防止因施救不当导致事故伤亡扩大。”邱仰林建议，在当前人工智能大发展的背景下，也可推行人工智能装备实施作业。

法律层面如何推动？唐明表示，从法律法规制修订、监管部门执法到企业规章制度建立完善，都需要重视有限空间作业特殊性，有针对性地强化静态规定和动态监管及执行，“最关键的是增强企业各级人员的法治观念，实现从纸面合规到实质合规的转变”。

科学施救作为最后一道防线尤为重要。山东省莱州市消防救援大队三山岛消防救援站政治指导员姜超指出，开展有限空间救援前要明确人员编组分工，备好各类救援装备，预备组应按照救援组力量1∶1配置；突发情况不明、应急措施不到位时，严禁盲目深入内部施救；安全员应记录并监控救援人员进入时间，实时观察周边环境，发现危险及时预警，科学施救。

近日，四川省宜宾市举行有限空间作业安全事故应急演练。资料图

江苏省无锡市新吴区应急管理局召开现场会推广有限空间“挂牌上锁”做法。资料图

目前，江苏省常州市完善有限空间“上锁设柜”等信息化监管举措，浙江省温州市瓯海区在“瓯海安监云”等数字化平台发布《有限空间作业安全指导手册》及警示教育片，山东省滕州市对有限空间作业的申请、审查、监护、确认等实行信息化管理……各地已纷纷行动起来，虽然任重道远，但只要齐心协力，盯住不放，定会扼住“吃人”的有限空间事故咽喉，有效化解风险、消除隐患。